弁護士奧野舞のブログ

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【医業関連】診療録や看護記録等の役割

医師による診療録は,患者が診療を受けた経緯,主訴,症状,問診・検査の結果,医師の評価・診断内容,治療内容,治療方針に関する説明の有無・内容…などといった事実を把握するために,重要な役割を果たします。

 

医師が診療録を作成することは医師法で定められた義務にもとづくものであり,医師がその責任と専門的立場から,業務の一環として,規則的かつ経時的に作成されるものであって,通常は「紛争発生前に」「紛争とは関係なく」作成されるものです。

 

だからこそ,例えば医療ミスなどで医療訴訟に発展した場合は,裁判の証拠として医師の診療録が重要な意味を持つことになります。

 

医師の診療録と同じ位置づけにあるものとしては,歯科医師の診療録,保険医の作成する診療録,助産録,調剤録,照射録など,法律上作成が義務付けられている文書があります。

 

診療録に準ずるものとしては,看護記録が代表的ですが,看護記録は法律で作成が義務付けられているものではありません。

しかし,医師の診療録と同様にその責任と専門的立場に立って,規則的・経時的に作成されるものですので,医療訴訟においては診療録と同様に,事実関係の把握に重要な役割を果たすわけです。

 

診療録等の訂正に関する問題は,またの機会にお話します。

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