弁護士 奧野舞のブログ

弁護士法人シティ総合法律事務所(http://www.city-lawoffice.com/)

【医業】説明義務違反を問われる原因

以前,インフォームドコンセントに関する記事を書きました。

 

これにも関連しますが,医師の説明義務違反が紛争に発展することを避けるために,どのような視点が必要か,考えてみました。

 

例を挙げて説明しますが,ステージⅣの肺がん患者に対して,適切な入院措置や検査,家族らへの説明がなされなかったとして,損害賠償請求訴訟に発展した事件(大阪地裁平成28年2月19日判決)があります。

 

この事件では,多発性転移を伴ったステージⅣの肺がんと診断された患者(女性・60代)が,被告病院の主要内科を受診し,その後,この患者の死亡後に遺族らが同病院の医師らの各措置に対して過失があったこと,医師らの説明義務違反があったことについて責任追及をしました。

裁判所の判断は,いずれの局面においても医師らの措置に過失はなく,説明義務違反も認められないとしており,請求が棄却されています。

 

受診から死亡までの経緯をみてみると,患者は,被告病院で頭部MRI検査を行ってがんの脳転移が見つかり,その5日後に次の診療が予約されていました。

ところが,予約日の2日前に,患者が血痰を吐き出したため,再び被告病院を受診し,この日は,各検査と薬の処方を受けて自宅に戻っています。その帰宅後の夜に,患者は自宅で倒れ,死亡しました。


被告病院での2度の受診時においても,各検査などに関する過失や説明義務違反が否定されたのは,受診時における患者の容体からして,患者側が主張する程の緊急性が認められなかったことが大きいようです。

そうはいっても,医学的知識のない素人の患者やその家族にとっては,「患者の身体に今何が起きているのか」,「それがどのくらい重篤なのか」,「今の状態からするとどのような処置をするのが適切なのか」,分かりやすく説明してもらえなければ,そう簡単に納得や理解ができるものではありません。


先程の事例でいえば,患者とその家族は,血痰を吐き出したことで,大慌てで被告病院を受診したのだろうと思います。検査を受けて,薬をもらって自宅に帰って数時間後,患者が再び血痰を吐いて亡くなってしまったのですから,「血まで吐いているのに,どうして医師は自宅に戻したのか」「自宅に帰さず,入院させるのが適切だったんじゃないのか」と考えることは,当然の流れといえるでしょう。


検査後の説明で,血痰を吐いていても,入院までの措置が必要がないことの理由が時間をかけて説明されていれば,患者側のご遺族の訴訟に対する意向も少し違ったものであったかもしれません。

医師に限らず,専門家にとって心がけなければならないのは,自分(専門家)にとっては当たり前・自然のことでも相手にとっては一大事であることが多々あり,相手の目線にまで降りた説明ができなければ,コミュニケーション不足が生じて無用な紛争を増やしてしまうことを頭に置いておく必要があると思います。

 

 

 

 

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【医業】<Q&A>患者側への連絡事務に関する責任

<Q>

外来に来た患者さんについて,生体検査等を実施した後,その結果を通知できずにそのままになってしまった場合は,どのような対応が必要でしょうか。
約束した日時に来なかった患者さんがいた場合,どこまで病院・クリニック側から通知義務を果したらよいのか,分からない。

<A>
患者側が何らかの病変を疑って病院に検査を依頼している以上は,「検査結果が出た時点ですぐに教えてほしい」という意思があることは事実上否定できないと思います。

他方で,診療契約上の義務の一部として,検査結果について速やかに通知を完了する義務を法律上認めることが出来るのかは,裁判例で明確なルールが示されているわけではなく,ケースごとによって判断は変わるとしか言いようがないのが実情です。


ただし,仮に,実施した検査で患者に悪性腫瘍の疑いが見つかり,それが患者本人又はその家族に一定期間遅れて伝わったともなれば,後々になって患者側から「早期に検査結果を知っていれば,病変から間を置かずに治療に専念できたはずだ。そうすれば,結果的にもっと軽い症状で治癒できたはずだ。」というような形で,病院側が責任追及をされてトラブルに発展してもおかしくありません。
病院側の法的責任が発生するかは,「患者側が,どういった趣旨で生体検査等を依頼していたのか」という状況にもよると思われます。

 

そして仮に,病院側が検査結果を早期に患者側に連絡しなかったことについて責任ありと考えられるケースであっても,病院と患者側の連絡システムがどのようになっていたのか,実際の病院側と患者との連絡状況によっては,患者側にも相応の落ち度があったものと判断される可能性もあると思います。

(患者側が受診予約を複数回無断で破っていた,音信不通になっていた,など。)


無用な紛争回避のためには,検査結果を受けて,将来的に当該患者に自院・他院での早期の治療が必要であると認められるケースであれば,電話や郵便等で患者の連絡先に複数回連絡を試みることは必要(※たった1回電話したけどつながらなかった,というのでは,不十分と言わざるを得ません。)であり,そうした連絡体制もあらかじめルールを作って,病院等のスタッフの個別判断のみに頼らないような仕組みを作っておいた方がよいといえるでしょう。

 

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【医業】「医療事故」と「医療過誤」

当法人の札幌オフィスも,新たに男性弁護士が加入し,弁護士3人体制となりました。

後輩弁護士に仕事を振りつつ,普段から少しずつ情報収集している医業関連トピックについても,定期的に書いていこうと思います。お付き合いください。


医業経営者の方にとって「医療事故」の発生は,紛争対応や賠償問題など,様々な問題がのしかかってくることになりますので,限りなくこれをゼロに近づけたいというところだと思います。

医業関係者にとっては当然の知識かもしれませんが,「医療事故」と「医療過誤」は異なります。
医療事故の発生について,医療機関側に過失があることを前提とした場合に「医療過誤」という言葉を使い,過失がない又は過失があるかどうか分からない状態であれば,単に「医療事故」という表現を使います。

私自身,医業経営者の方々のサポートをしたいと思い,昨年から,医業経営コンサルタントの勉強を開始し,病院等のリスクマネジメントについて基礎知識を勉強した際に,この用語の区別を正確に理解しました。

 

字面どおりといえばその通りなのですが,意識して使い分けされていない文章もよく見かけます。

 

医業におけるリスクマネジメントにおいて特徴的な点は,医療行為のどこかの過程で必ず人間の手や判断が加わる以上,人為的ミスを完全に無くするということは不可能であり,かつ,その人為的ミスが生命という重要な法益を奪ってしまう可能性があるというところです。

最近は,医療的判断についてもAIが活用される時代になってきたというトピックをよく目にしますが,全ての医療行為が人工知能によって賄われることはおそらくないでしょうから,今後も人為的ミスが可及的にゼロになるようにとの努力を継続していくことは必要です。
医療行為の質とは全く別問題として,リスクマネジメントの専門家が医業経営者を十分にサポートできる仕組みがあるべきであろうと思います。

 

アメリカでは,医師の資格を持たないリスクマネジメントの専門家を病院等の経営主体に取り込んで,医療事故などによる損害賠償や信用毀損を最小限におさえる取組みが,ごく普通に行われていると聞いたことがありますし,日本の医療法人にも従業員として弁護士が所属しているケースもあるようです。

医療従事者が経営そのものを担うこと自体は問題ありませんが,病院等のリスクマネジメントも含めた全ての経営問題について目を光らせるには限界も生じますので,上記のような取り組みが進めばよいと,個人的には思います。

#医療事故  #医療過誤  #AI  #リスクマネジメント   #医業経営 

 

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【医業関連】転送義務違反の事例紹介

最近は裁判例を調査する機会が多く,細かい字を沢山読むので近眼がさらに進行しそうですが,久々の事例紹介です。

 

長崎地裁平成26年3月11日判決,福岡高裁平成27年2月26日判決】

主な争点としては,医師の転送義務違反と患者の死亡結果との間に因果関係が認められるかという点でした。

 

開業医においては,医院内で実施できる措置には限界がありますので,患者の診断結果によっては,適切な医療が実施できる高次医療施設に早期に搬送する義務があります。

診断自体に誤りがないことは勿論,最悪の事態を想定した上で,搬送の手配をすることが求められるわけです。

 

上記のケースでは,患者が急性心筋炎を発症した疑いが認められた時点で,医師は,患者に心電図検査を行った上で,PCPSによる治療が可能な医療機関へ患者を転送していれば,患者を救命できた高度の蓋然性があったのではないか,という点が争点となりました。

 

第1審の長崎地裁では,患者がショック(血圧低下)を起こす前に患者にPCPSを施行出来ていれば救命可能性があったにもかかわらず,転送が遅れたものと判断がなされ,「転送遅れる→ショック症状→死亡結果」という結果を招いたと判断されて,患者側の損害賠償請求が認められています。

 

控訴審の福岡高裁では,医師に転送義務違反があったことを第1審と同様に認めたものの,転送義務違反と死亡結果との因果関係が否定され,原告の請求が棄却されました。

 

このケースでは,被告となった病院が離島地域にある病院で,PCPSを実施するためには患者をドクターヘリで搬送する必要がありました。

患者は,搬送前にCT撮影をしていますが,撮影のために臥位にされたことがきっかけで,心機能低下状態となり,ショック症状に至ったと認定されています。

 

控訴審は,この事実に着目し,「航空機への長時間の搭乗は,例え…ドクターヘリで,酸素吸入や呼吸しやすい体位保持などの配慮が行われたとしても,気圧の変化等によって心機能に対する相当程度の負担増があることは否定できないと認められるから,転送の途中で臥位になったと同程度の心機能への負担増が生じる可能性が相当程度あるといえる」と判断しています。

 

つまり,臥位になった程度でショック状態に陥るほど心機能が低下していたのであれば,仮に適切なタイミングで高次医療施設に搬送されていたとしても,転送途中で臥位になった際にショック状態になる可能性が相当程度あるとした上で,転送義務を果たしていても,患者が実際に亡くなった時点まで生存していたといえる高度の蓋然性があったとまではいえない,と判断されています。

 

医療判例解説を読んでの感想ですが,「患者をいつどの時点で搬送すべきだったか」という転送義務違反を問う時点を,時間的により前に設定することが出来れば,もっと患者の状態が良い時点での搬送が可能となり,ドクターヘリの搬送による心機能への負担うんぬんにかかわらず,患者を救命できた高度の蓋然性があったということがいえそうです。

ただ,医師の過失(本件では転送義務違反)を問う時点を前に持ってくると,果たして医師がその時点で急性心筋炎の可能性を疑う余地があったといえるのか,という問題もあり,今度は転送義務違反自体が否定されやすくなる可能性もあるので,どの時点での医師の過失について責任を問うのかという場面設定は,なかなか難しいなと感じます。

 

 

 

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【医業関連】<Q&A>予防接種に関する問題

突然ですが,2月頭から半月ほど,ずっと体調不良でした。

第1週の喉の不調に始まり,週末には高熱で丸2日寝込み,その間ずーっと薬を飲み続けるも,咳と鼻水がしつこく残り,完治するまで半月以上かかってしまいました。

(A型B型両方いっぺんに罹患していたことも関係あるかもしれませんが。)

ただ,予防接種は打っていたせいか,熱は38度台でとどまっていました。

 

そんなわけで,本日は予防接種に関する問題です。

 

<Q>

インフルエンザの流行期前,様々な年齢層の方が接種を希望されます。当クリニックでは,大人だけでなく子どもにも接種する機会が多いですが,中学生などある程度の年齢になった子どもについては,親が同伴せずに来院することもあります。保護者に接種してよいか確認すべきでしょうか。

 

<A>

まず,医療機関でのワクチン接種は,厚労省のワクチン接種実施要綱(「受託医療機関における新型インフルエンザ(A/H1N1)ワクチン接種実施要領」厚生労働省発健0928第7号平成22年9月28日厚生労働事務次官通知)に従って実施されることになります。

 

この要綱によれば,予防接種の実施前に「接種意思の確認」が必要とされており,16歳未満の者又は成年被後見人にあたる者が接種のために来院した場合は,原則として保護者の来院が必要とされています。

 

原則なので例外が認められる・・・という解釈にはなりますが,15歳以下の者が保護者を同伴せずに来院した場合は,極力別の日に改めて保護者同伴の上で来院してもらうか,どんなに切羽詰まっていても,電話等で保護者に直接説明をした上で,接種意思の確認をしましょう。

接種希望者だけでは把握していない基礎疾患や体質など,保護者であれば十分に把握しているような情報もあるかもしれませんですので,保護者に電話連絡する場合は,具体的な聴取を惜しまないべきです。

例えば,過去に罹患したことのある疾患,アレルギーの有無と種類,来院時から近接した時期における発熱の有無など,接種希望者が通常「予診票」に記載する内容について聞き出すことが必要です。

 

 先程の要綱にも,予防接種前の「予診」の実施に関する項目の中で,

「高校生に相当する年齢の者及び中学生に相当する年齢の者において保護者が同伴しないで行う接種においては,必要に応じて保護者に連絡するなどして,適切な予診を行う。」と定められています。

 

 

どうもA型はウイルス型が複数あるようですので,私も別のA型に再度罹患しないように,気を付けます。

 

 

 

 

 

 

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【医業関連】<Q&A>病院内での暴力や暴言に対する対処①

<Q>

あるクリニックでは,交通事故で外傷を負った患者に,事故直後から月に1~2度のペースで通院してもらっていましたが,医師がそろそろ通院も不要と考え,患者に対し「受傷部位に異変を感じたらまた来て下さいね。」と言い,定期的な診察は一旦終了する旨を伝えました。

すると,患者は「一向にしびれが治らない。そもそものお前の診療ミスだ!金なんか払えるか!」と大声で怒鳴るとともに,診察室にあったトレーなどを医師に向かって投げつけ,その後担当医に土下座を強要し,結局診療代も支払わずに出ていってしまいました。病院としてはどういう対処をすればよいのでしょう?

 

 

<A>

 患者が医師や看護師その他職員に対して暴力や暴言を行った場合は,それが刑法上の犯罪行為に当たる可能性があるので,暴力や暴言があったこと自体を証拠として残すために,すぐに警察に通報するとともに,出来る限り早く弁護士など第三者を関与させる必要があります。

 

先程のケースでいえば,まず,クリニック内で医師や病院職員に対して大声で怒鳴る行為は,刑法上の「威力業務妨害罪」に当たる可能性があります。大声を出すことで周囲を威嚇し,通常の病院業務に支障を生じさせているからです。

また,患者が医師にトレーを投げつけた行為は「暴行罪」に当たる可能性がありますし,実際に医師や病院職員が投げられた物に当たって怪我をした場合には「傷害罪」に当たる可能性もあります。病院内の備品を壊せば器物損壊罪に当たる可能性があり,土下座を強要した行為は,「強要罪」に当たる可能性があります。

病院側として誠心誠意対応していたつもりでも,医師や職員等との意思疎通がうまくいかずに病院内での患者による暴力・暴言が行われた場合,いかなる経緯や理由があれど,患者側は診療に不満があったら何を言ってもやってもいいんだ,ということにはなりません。

病院として法的に適切な対応をするために,まずは警察や弁護士に相談をしてください。

 

病院関係者だけで問題に対処しようとした場合,どうしても,「診療契約にもとづいて医師が行った説明や診療に問題がなかったか…」という話に帰着してしまうので,もし病院側にわずかでも引け目を感じる部分があった場合は,そこに付け込まれて患者側から不当な請求や要求が なされてその内容がエスカレートしていく,といった危険性もあります。

また,患者の暴言や暴力は,多くの人間が目撃している場で行われるとは限らないですから,患者側と病院側の言い分が食い違ったまま,「言った言わない」の話で平行線となり,話し合いでは一向に解決しないことも多いです。

 

警察や弁護士に早期に相談をするメリットは,被害に遭った事実を通報・相談することで第三者のもとに記録が残りますし,もし暴行・暴言をきっかけとして刑事裁判・民事裁判に発展したとしても,病院側の主張のとおりに「実際に暴言・暴力があった」として,裁判の中でも信憑性のある話と評価される可能性が高くなります。 

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【医業関連】医師の転送義務

クリニックにおいては,常にそのクリニックの設備の中で患者の検査・診療を全て賄えるケースばかりではありません。

 

ときには,クリニックの医師の専門外の患者も来院しますし,専門分野であっても,自分のクリニックでは十分な治療が出来ない場合もあります。

医師は,その都度「自分のところで手におえない患者を適切に転送させる」必要が出てきます。これを転送義務(転医義務)といいます。

 

転送義務の内容について,参考になる裁判例を紹介します。

 

大阪地裁平成9年3月7日判決では,開業医の転送義務(※裁判例では「転医指示義務」と表現されています。)について,下記のような判断がなされています。

 

「…医師等は,診断義務の一環として,当該患者の症状を診断・治療する具体的な能力が不足していたり,必要な検査・治療の設備等を有していない場合,そのことが判明した段階で直ちに,右患者に対し,専門医や設備の完備した病院において速やかに受診するよう指示する義務を負っている。」

 

「そして,医師等は,右患者に対し,有効・適切な医療措置を受けることができるように,当該症状を診断できる能力や設備等を具備する病院名等を具体的に示し,必要に応じて紹介状を交付するなどしなければならないというべきである。」

 

この裁判例の記載ぶりからすると,もし医師が自分のクリニックでは手に負えないと判断したときには,「一応,他の大きな病院でも診てもらった方がいいですよ。」といった言葉をかけるだけでは,医師としての転医指示義務を果たしたことにはならず,「たとえば〇〇病院は検査設備も整っているし,ここで診てもらってください。紹介状を書いておきましょう。」…という対応がなされていれば,転医指示義務違反を問われることもなかったでしょう。

 

上記の裁判例のケースでも,実際には医師が患者に対して「悪化するようなら,大きな病院で診てもらいなさい。」と述べていたようですが,裁判所はこの医師について,「十分な診断ないし転医指示を行ったということは到底できない」と判断しています。

 

こうした判断の背景には,やはり「医師=専門家」「患者=素人」という構図のもとでは,「患者が最大限医師の言葉をくみ取って,慎重に慎重に対応し,医師の診断結果を踏まえて自らセカンドオピニオンを聴きにいくべきであって,それをしなかった患者について後に悪い結果が生じたとしても,それは患者の自己責任である」,という考え方がまかり通ってしまうと,専門知識を持っていない患者側にあまりに酷である,との価値判断があるように思います。

 

「お医者さんが念の為大きな病院で診てもらうようにと話したから,すぐにでも行ってみよう。」と考える患者もいれば,「念の為だと言っていたし,そんなに大事にはならないだろうから,しばらく様子を診ていればいいか。」と考えるか,これはそれぞれの患者の受け止め方次第であって,全ての患者が,医師のその時々の言葉や懸念事項を,医師と同じくらいの重みで受け止めて理解してくれるとは限りません。

 

 

 

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